白塞病

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重疾理赔千万不要忽略这个人人都有的小病 [复制链接]

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一波三折的治疗.9.17,L女士电话里匆匆忙忙说她老公Z医院检查结束,确诊得了心脏病得赶紧手术,咨询她买的保险能不能赔?Z先生在我名下买的与疾病有关的保险如下:进一步确认得知,Z先生要尽快开胸做心脏瓣膜置换手术,很明显这个手术属于重大疾病。L女士问我,弘康人寿能不能提前把这笔钱给她,医院让她先准备几十万住院押金,家里一时半会没有这么多流动资金。而重疾病种的理赔有3类:A合同约定的疾病(确诊即赔)B达到约定的疾病状态(一段时间后遗留某种状态)C实施了约定的手术(手术后赔)很明显Z先生的情况属于C类型,那就得先把手术做了才可能申请到理赔。其实医疗险有住院直付医疗费的功能基本可以解决L女士担心的住院押金的问题,市场上的直付医疗费分2种:A通过电话授权后直接携带保险公司保险医院就医,几乎不用客户交任何住院押金;B住院治疗一段时间后,满足申请条件(如确诊重疾或已住院花了2万以后),递交资料到保险公司审核,审核通过就能享受直付医疗费的服务;Z先生的复星医疗险如果一直有效,只要住院可享受B类直付医疗费的服务,但这份保险已经失效。好在L女士后来为Z先生买了其他的医疗险,只要确诊重大疾病也可以享受B类直付医疗费的服务。那个医疗险承保公司客服告诉我们,直付医疗费的资料审核一般7个工作日左右出结论,而医院建议Z先生越早手术越好,那么这项服务就排不上用场。.9.19办好入院手续后,波折再起,原来入院前的全面检查发现Z先生有白塞氏病,不能做开胸手术,必须先把白塞氏病稳定下来,病情维持3个月后再做手术治心脏病。.12.9,为稳定白塞氏病,Z医院入院治疗;.5.13,Z医院住院,随后做了开胸手术。让人置疑的理赔记得2年多前第一次见Z先生,那时候Z先生32岁,看上去他是一位体态均匀、精神抖擞年轻人。拿到Z先生的理赔资料着实让我惊讶,出院诊断证明中确诊14个病,其中居然有6项心血管类疾病。上图为出院诊断结论上图为诊断证明书出院诊断证明书显示,本次手术涉及主动脉根部手术和心脏瓣膜手术。由于主动脉根部属于升主动脉,这里的血管手术不属于重大疾病;心脏瓣膜手术属于重大疾病范围。因此我们申请重疾理赔金,保险金为40万,赔完合同终止失效。拿到全套病历资料以后,鉴于下面这2大原因,我们觉得弘康人寿可能启动三方调查:A出险时间太快先生32岁买的这份保险,从购买到确诊间隔一年半左右。理赔时缴费3次,总计缴费元,但理赔金额是40万。B发病太迅速:Z先生买保险时的健康告知显示他不吸烟、不喝酒、体态均匀(BMI值22.5,属于标准身材),也没有三高以及其他任何健康告知事项。第三方调查可以包括2大方向:A从被保人本人、生活关系和工作关系走访确认;B向医保局、被保人买保险前后居住地的医疗机构调查是否有就医记录或体检异常情况;整理好资料,我们就赶紧递交保司理赔。.6.30弘康人寿收到我们递交资料;.7.1开始立案审查,初步判断符合理赔后,委托第三方机构调查;.7.18第三方完成第1次调查;.7.22弘康人寿结案,并同意理赔;.7.23客户收到40万重疾赔款;年轻健康的人怎么得了心脏病前面我们已经说到,Z先生2年多前买保险健康告知显示他非常健康,那为什么短时间确诊这么严重的大病?其实.7月那次确诊时医生已经告知原因是白塞氏病。什么是白塞氏病?白塞氏病是一种血管炎。炎症可以让血管壁增厚、变脆弱、变窄或形成瘢痕,患者全身各处血管都可能发生这些改变,从而表现出不同的症状。白塞氏病有哪些症状?这个病以复发性口腔溃疡、皮肤病变以及眼、神经系统、血管、关节和肠道疾病在内的多种全身性表现。对于一般人来说,最容易判断的表现就是复发性口腔溃疡和皮肤病。Z先生在此之前有没有相关症状?这才发现,Z先生的病历上面写他有反复口腔溃疡6年,伴外阴溃疡6年。问题又来了,买保险时保险公司几乎都会问最近2年有没有门诊诊疗,买保险前2医院门诊诊疗过这个问题,那就应该告知这项问题,而这份保险否认有这个情况。询问得知,原来之前他只是在药店买药治疗过溃疡问题,这就不影响保险的理赔。这次理赔的启示A健康告知需谨慎。买保险前怎么做好健康告知是一个专业的学问,错误理解一个标点符号、一个词语、一句话导致不如实告知,酿成拒赔的悲剧;B重疾责任多次赔很重要。我们一直强调重疾多次理赔的必要性,这是一个很好的案例。Z先生现在34岁,由于这次罹患重疾,未来不能再买综合性重疾险;而且被保人同时确诊肺结节,也买不到专项防癌的保险。C重疾险属于基本配置。从Z先生发现不舒服到现在接近1年,他夫妻俩几乎都没有工作,失去收入来源。未来Z先生还需要长时间的跟踪治疗和静心休养,可能也不能工作,未来几年收入无望,重疾险就可以解决大病后,给一家带来的收入损失问题。
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