作者：全墨缘
摘要：多发性硬化（MultipleSclerosis，MS）是免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病，好发于中青年人，具有复发缓解倾向，致残率高。MS影像学表现多样，可出现脑室旁、皮质下、幕下等多个部位的白质脱髓鞘病灶，头颅MRI可以客观地反映微观的白质病变，以协助诊断、鉴别诊断、评价治疗效果和判断预后。年国际MS专家委员会正式将MRI纳入MS诊断标准。近年来，影像学新技术和临床实践水平高速发展，本文就影像学在多发性硬化诊疗过程中的新进展做一概述。
1.MRI中央静脉征在MS鉴别诊断中的意义
最近诸多研究显示，中央静脉征在MS的鉴别诊断中具有重要意义，大多数研究以头颅MRI中T2*和SWI序列作为判别序列，要求至少在2个扫描位上（冠状位、矢状位、横断位）可见线状或点状（直径＜2mm）低信号，并且至少在一个平面上低信号被白质病灶部分或完全包绕。
1.1MS同视神经炎谱系疾病（NMOSD）相鉴别
MS和NMOSD临床表现相似，因此在临床诊断和鉴别诊断上具有相当大的挑战性。但两者治疗手段并不相同，某些MS的治疗方案甚至会加重NMOSD，因此对两者进行鉴别具有重要意义。
有研究纳入28例MS患者和17例非MS的脑部白质病变的患者，应用7T-T2*MRI评估患者脑内白质病变。结果显示在MS患者的个病灶中，80%位于静脉周围。相比之下，在非MS患者中发现的个病灶中，只有19%的病灶存在于静脉周围。静脉周围白质脱髓鞘征象比皮质下或脑室周围病变部位更能预测MS（OR=4.5,p＜0.和OR=2.4,p＝0.)。并且，在临床孤立综合征患者及早期MS病变中，静脉周围病变出现的比例同样较高。该研究显示白质病灶内的中央静脉征是MS的特征性表现，并且同其他中枢神经系统脱髓鞘患者，如NMOSD，具有鉴别意义[1]。
但对于每个可疑的患者均进行7TMRI是不现实的，最近来自英国的团队研究显示利用3TMRI判别的中央静脉征同样在MS和NMOSD的鉴别中具有重要意义。该研究纳入18例血清AQP4抗体阳性的NMOSD患者、18例复发缓解型MS患者和25例健康对照者进行头部MRI检查，应用T2和SWI序列联合判定，以病灶内细线样或者点状低信号定义为中央静脉征。结果显示，MS病灶内存在中央静脉征比例明显高于NMOSD（80%vs32%）[2]。并且，两者含中央静脉征的病灶在空间上的分布同样存在差异，存在中央静脉征的病灶在NMOSD患者中更容易出现在脑室周围区域，而在MS患者中更容易出现在深部白质[2]。存在中央静脉征的病灶比例越高，提示为MS可能性更大。如果MRI显示超过54%的白质病灶存在中央静脉征，那么诊断MS的敏感性是90%、特异性是%、准确性是94%[2]。
诸多研究均显示中央静脉征在MS和NMOSD鉴别诊断中的临床价值，以前建议使用7TMRI，现在扩展到临床应用3TMRI，同样可以起到辅助鉴别诊断的意义，从而使中央静脉征在临床实践中的应用迈出了重要的一步。
1.2MS同中枢神经系统血管炎相鉴别
MRI是诊断MS的重要检查手段，但诊断的特异性较差，单靠影像学诊断通常难以区分是MS病灶还是系统性自身免疫疾病导致的神经系统改变。有时这两种疾病可能会发生于同一个患者，这些现实情况为MS的诊断及鉴别诊断带来挑战。而进行诊断和鉴别诊断的金标准是病灶处的病理活检，但因其损伤大、并发症多、手术难度大等诸多原因，极难在临床实施，因此，对影像学等无创检查手段提出了较高的要求。
一项研究纳入31例炎症性中枢神经系统血管病变患者（包括抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮、原发性中枢神经系统血管炎、神经白塞病等）和52例复发缓解型MS患者进行钆增强MRI检查，以三维T2*和T2-Flair加权像联合评估中央静脉征[3]。该研究结果显示，MS静脉周围病变发生率高于炎症性中枢神经系统血管病变（88%vs14%）。并且，当具有中央静脉征的病灶数目占总病灶数50%以上时，诊断MS的准确率为%。因此，影像学显示的含中央静脉征的病灶比例可以有效准确地辅助MS同系统性自身免疫疾病进行鉴别。
2.多发性硬化颈髓T1加权像低信号病变与脊髓萎缩和失用相关
最近，一项前瞻性研究表明MS患者颈髓T1加权像低信号同脊髓萎缩和功能失用相关[4]。该研究共纳入例MS患者，其中82例复发缓解型MS（RRMS），33例继发进展型MS（SPMS）、25例原发进展型MS（PPMS），以及35例匹配的健康志愿者。分别对被研究人员行T1加权像颈髓MR，并同时评估MS患者相应的临床症状。
研究结果显示，例MS患者中有例患者（87.1%）出现颈髓T1加权像低信号病变，病变部位好发于脊髓的后部以及高位颈髓[4]。同复发缓解型MS相比，进展型MS颈髓T1加权像低信号病灶数更多，范围更大；进展型MS中，PPMS与SPMS颈髓T1加权像低信号病灶数目相仿，但病变范围更广，这可能与前者具有严重轴索损伤的病理特点相关[4]。
脊髓萎缩是MS病情进展和持续的典型表现。与对照组相比，MS患者颈髓萎缩发生于高位颈髓，这一现象在进展型MS患者中情况更甚。T1加权像低信号和颈髓萎缩会出现病变位置上的重叠，分布区域显著相关，两者同临床神经功能障碍具有独立的相关性[4]。这一研究结果有助于推进MS疾病进展的监测和疾病演变的预测。
3.PET评估MS患者髓鞘再生情况
开发有效的修复脱髓鞘和防止神经元损伤和丢失的新疗法是目前MS研究的最新热点，精确的成像对于评估髓鞘修复和神经保护必不可少。
正电子发射断层扫描(PET)提供了定量研究特定分子靶点在体内或脑内表达的机会，从而增强了我们了解和追踪MS相关病理的可能性。要获得成功的PET成像，需要在大脑中有一个相关的靶分子，并存在一个能穿透血脑屏障的特定放射性配体将与之结合。18-kDa转运蛋白(TSPO)结合的放射性配体被用来检测MS不同阶段激活的炎症性小胶质细胞。此外，PET还可用于测量脑内髓鞘再生情况和突触密度[5]。
在评估髓鞘含量方面，存在多种可选择的成像技术。磁化传递率（MTR）、弥散张量成像（DTI）、髓鞘水成像（MWI）、磁敏感加权成像（SWI）和PET都可用于评估脱髓鞘和髓鞘再生。在年欧洲神经病学大会上，BenedettaBodini博士特别指出MRI技术评估髓鞘再生的共同优点是对髓鞘内容物的变化非常敏感，但它们对髓鞘的特异性为低至中等程度[6]。PET虽然有检查成本高和分辨率较低等缺点，但它对髓鞘的特异性高，因此仍然是目前评估髓鞘再生的有效工具[6]。
随着影像学技术的突飞猛进，其在MS诊断、鉴别诊断和评估预后方面的应用也愈加广泛，但仍需要大规模的临床研究来证实。
参考文献：
1.Tallantyre,E.C.,DixonJ.E.,DonaldsonI,etal.,Ultra-high-fieldimagingdistinguishesMSlesionsfromasymptomaticwhitematterlesions.Neurology,.76(6):-9.
2.CorteseR.,MagnollayL,TurC,etal.,Valueofthecentralveinsignat3TtodifferentiateMSfromseropositiveNMOSD.Neurology,.90(14):e-e.
3.Maggi,P.,AbsintaM,GrammaticoM，etal.,CentralveinsigndifferentiatesMultipleSclerosisfromcentralnervoussysteminflammatoryvasculopathies.AnnNeurol,.83(2):-.
4.Valsasina,P.,AboulwafaM,PreziosaP,etal.,CervicalCordT1-weightedHypointenseLesionsatMRImaginginMultipleSclerosis:RelationshiptoCordAtrophyandDisability.Radiology,.(1):-.
5.H?gel,H.,RissanenE,VuorimaaA,etal.,PositronemissiontomographyimaginginevaluationofMSpathologyinvivo.MultScler,.24(11):-.
6.BodiniB.Imagingmethodstoevaluateremyelinationandneuroprotection.EANvirtualcongress,23May.
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