肿瘤坏死因子（TNF-a）作为促炎细胞因子，在自身免疫性葡萄膜炎的发病机制中起着关键作用，因此，对于非感染性葡萄膜炎，阿达木单抗均可起到一定作用。对于JIA、白塞病、VKH等不同类型的非感染性葡萄膜炎患者，可以联合甚至单独使用修美乐进行治疗，均可获得良好效果，起效快且安全。本期大有眼光邀请了哈尔滨医院曲巍教授，为我们分享了阿达木单抗在非感染性葡萄膜炎病例中的临床经验和治疗体会。
病例1
患者一般情况：韩*，女性儿童，11岁，.3.2转诊于我门诊。转诊医生介绍病情：JIA病史、葡萄膜炎病史，.01行右眼白内障摘除联合人工晶体植入术。近一年双眼角膜带状变性持续加重，给予露达舒、普南扑灵、美多丽眼药水未见好转，且双眼交替性出现眼压升高，目前使用贝他根控制眼压。
患者主诉：双眼视力逐渐下降1年。
全身情况：各关节无红肿疼痛、无活动受限，ESR、CRP正常。
既往史：JIA病史3年，风湿免疫科未分型（单手腕、单脚腕发病，少关节型JIA可能性大，目前风湿免疫科的治疗方案：甲氨蝶岭2片/周＋美卓乐2mg/天）。
眼部检查：VOD0.3,VOS:0.1。双眼角膜带状变性，前房常深，细胞（-)，闪辉（+）。右眼人工晶体在位，左眼部分虹膜后粘连，晶状体混浊。眼压：OD33mmHg，OS:18mmHg。
治疗经过：.03.12停用露达舒、控制眼压，在原治疗方案基础上联合使用修美乐治疗：负荷剂量80mg，随后40mg/2周。.5.10（用药1个月）复诊，主诉双眼视力略提高，眼前雾珠感觉好转。
查体：VOD0.4,VOS:0.15，双眼角膜带状变性混浊减轻、前房闪辉减轻。之后复诊两次，双眼角膜带状变性混浊、前房闪辉均比之前减轻，视力稳定。
.09（用药6个月），修美乐改为40mg/3周，病情稳定，至今无不良反应。.10.27（用药7个月）行左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术，术前、术后3天用药交化：美卓乐增至6mg/天。
术后第一日：VOS0.3，左眼前房常深，细胞（0.5+）、闪辉（＋），人工晶体在位。电话随访（用药12个月）：右眼视力无下降，左眼视力较术后第一日略提高，眼压正常。
病例思考：虽然该JIA患者在原治疗方案下眼内无活动性炎症（房水细胞阴性）表现，但房水闪辉持续存在、角膜带状变性持续加重、视力持续下降，而在联合使用修美乐之后，房水闪辉和角膜带状变性逐渐减轻、视力提高、右眼的*斑水肿消失，提示眼内炎症减轻。虽然连续两次检查前房细胞(≥+)是判断眼内炎症是否具有活动性的标准，JIA患者使用甲氨蝶呤3-4个月后如果病情恶化或无法达到前房细胞等级为0，则考虑使用生物制剂，但是房水闪辉持续存在、角膜带状变性持续加重、*斑水肿持续存在也应用于协助判断疾病的活动性，此时也应考虑使用生物制剂。曲巍教授指出，JIA伴发的葡萄膜炎患者联合使用修美乐的优势包括：快速控制眼内炎症，使角膜带状变性、*斑水肿得以好转，提高视力，减少并发症的发生、减少局部激素的使用、降低激素性青光眼的风险，安全、操作简便，家长容易接受。
病例2
患者一般情况：张**，男性，48岁，.10.19日因双眼视力下降4年就诊。现病史：双眼逐渐视力下降4年，未诊治，口腔溃疡（频繁、几乎不间断）、生
殖器溃疡（频发）、腿、后背、头皮上均有结节性红斑4年。
既往史：感染性睾丸炎、焦虑症（疑诊）。
眼部检查：VOD0.1,VOS0.25，双眼角膜透明，前房常深，房水细胞（0.5+），房水闪辉（＋），瞳孔圆、d=3mm、光反射（＋），晶状体略混浊，玻璃体混浊（＋）。
临床诊断：白塞病。
治疗经过：因患者同时患有感染性睾丸炎，需要抗生素治疗，因此没有全身进行激素、免疫抑制剂等相关治疗，给予局部激素、散瞳治疗。
.11.2复诊，自诉双眼视力提高，VOD0.15、VOS0.4，双眼前节(-)，查体同前，继续治疗睾丸炎，停用眼药水，嘱定期复诊。.04.26复诊，自诉双眼视力明显下降10天，VOD0.04，VOS0.12，双眼角膜透明，前房常深，右眼前房细胞（+）、闪辉（+），左眼前房清，瞳孔圆、d=3mm、光反射（+），双眼晶状体略混浊，玻璃体混浊（+）。
.05.28泌尿外科：塞丸炎治疗结束；环磷酰胺mg/天＋美卓乐24mg/天+修美乐负荷剂量80mg，随后40mg/2周。
.06.21（用药3周）复诊，自诉诉双眼视力明显提高，胃部反酸嗳气、恶心、呕吐严重，未再发生口腔溃疡、生殖器溃疡，仍偶发结节性红斑。VOD:0.04,VOS:0.2，双眼眼前节（-），玻璃体混浊（0.5+）。环磷酰胺减至75mg/天，美卓乐减量至12mg/天，修美乐同前。
.07.26（用药2个月）复诊，自诉双眼视力较之前略提高，胃部反酸胀气，恶心呕吐症状好转、但仍不适，未再发生口腔溃疡、生殖器溃疡、结节性红斑。VOD0.04，VOS0.25，双眼前节（-），玻璃体混浊（0.5+）。环磷酰胺减量至50mg/天，美卓乐减量至8mg/天，修美乐同前。
.09.13（用药3.5个月）复诊，自诉双眼视力无交化，胃部反酸胀气、恶心，呕吐症状消失，近一周口腔溃疡复发，3天后好转，未再发生生殖器溃疡、结节性红斑。VOD0.04，VOS0.25，双眼眼前节（-），玻璃体混浊（-）。环磷酰胺减量至25mg/天，美卓乐、修美乐同前。
电话随访（用药10个月）：葡萄膜炎未复发、全身无不良反应。
病例思考：该白塞病患者由于胃肠道症状、精神焦感导致治疗过程中快速激素和免疫抑制剂减量，白塞病仍旧控制良好，10个月的治疗过程中，葡萄膜炎未复发，除了结节性红斑（用药2个月后未再新发）、口腔溃疡复发1次（3天即好转），其他全身症状均无复发。
病例3
患者一般情况：冯**，女性，51岁，.10.22因“双眼视力下降2个月余、眼痛1周就诊”。
现病史：2个月余前患者出现头痛耳鸣等不适症状、伴双眼视力下降，于当地
医院诊断为VKH，患者因严重胃溃疡、糖尿病、同时性格比较焦虑，拒绝激素
及其他免疫抑制剂治疗，当地医生给予局部激素眼药水治疗，之后视力逐渐下
降，1周前双眼出现眼红、眼痛、视力明显下降。
既往史：胃溃疡、糖尿病。
眼部检查：VOD0.2，VOS0.2，双眼角膜后可见较多羊脂状KP，前房常深，房水细胞（++），房水闪辉(+)，虹膜大部分后粘连，瞳孔形欠圆、d=5mm、光反
射（-），晶状体略混浊。眼底模糊，视盘水肿、边界欠清、隆起，晚霞状眼底改变。眼压：OD11.2mmHg,OS8.6mmHg。
诊断：双眼VKH(肉芽肿性前葡萄膜炎反复发作期）。
治疗经过：双眼散瞳合剂结膜下注射，百力特、普南扑灵、美多丽点眼。
.10.27开始使用修美乐治疗：负荷剂量80mg，随后40mg/2周。
.11.05复诊（用药8天），VOD0.3，VOS0.3，双眼角膜后可见羊脂状KP较之前减少，前房常深，房水细胞(0.5+)，房水闪辉(+)，虹膜后粘连部分拉开，瞳孔形欠圆、d=5mm、光反射（-），晶状体混浊，眼底模糊，视盘水肿减轻、边界欠清、隆起度降低，晚度状眼底改变。
.03.04复诊（用药4个月1周），VOD0.5，VOS0.5，双眼角膜透明，前房常深，房水细胞（-），房水闪辉(+)，虹膜大部分后粘连，瞳孔形欠圆、d=5mm、光反射（-），晶状体混浊，眼底模糊，视盘水肿明显减轻、边界较清、隆起度降低，晚霞状眼底改变。
病例思考：Kei报道一例VKH，因口服激素和环孢素不能完全控制炎症、并发生激素诱导的CSC，在快速减少并停止使用激素和环孢素、同时使用阿达木单抗治疗，结果在两个月内完全控制葡萄膜炎和CSC复发，并在随后的10个月随访中未观察到葡萄膜炎和CSC复发，视力和视网膜检查结果改善，未发现任何不良事件。Cristotal报道了14例VKH患者使用激素和免疫抑制剂减量联合阿达木单抗，是安全有效的。曲巍教授认为，VKH患者由于各种原因导致无法使用激素或免疫抑制剂时，可以考虑联合或单独使用修美乐治疗。
肿瘤坏死因子（TNF-α）作为促炎细胞因子，在自身免疫性葡萄膜炎的发病机制中起着关键作用，因此，对于非感染性葡萄膜炎，阿达木单抗可起到一定作用。对于JIA、白塞病、VKH等不同类型的非感染性葡萄膜炎患者，可以联合甚至单独使用修美乐进行治疗，均可获得良好效果，起效快且安全。
专家简介
曲巍教授哈尔滨医院眼科
哈尔滨医科大学眼科硕士研究生导师、医学博士
黑龙江省医学会眼科专委会基础免疫学组副组长
主持省级课题4项、获黑龙江省科技进步1项、哈尔滨医科大学及黑龙江省卫生厅新技术一等奖2项。发表SCI7篇，第一作者5篇。
专长：眼底病内外科的诊断与治疗、葡萄膜炎的诊断与治疗
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