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一、初步诊断（4分）
1.系统性红斑狼疮。（2分）
2.狼疮性肾炎。（1分）
3.免疫性全血细胞减少。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.育龄女性，发热、反复多发口腔溃疡。（1分）
2.关节压痛及肿胀。（1分）
3.肾脏受累：双下肢水肿，尿蛋白（++）。（1分）
4.造血系统受累：血常规提示全血细胞减少。（1分）
5.ANA阳性，抗dsDNA抗体阳性。（1分）
三、鉴别诊断（3分）
1.抗磷脂综合征。（1分）
2.类风湿关节炎。（1分）
3.肾小球肾炎。（0.5分）
4.白塞病。（0.5分）
四、进一步检查（6分）
1.尿沉渣镜检及24小时尿蛋白定量。（1分）
2.血沉、CRP、类风湿因子、抗CCP抗体。（1分）
3.抗ENA抗体，C3、C4。（1分）
4.抗心磷脂抗体，抗β2－糖蛋白1抗体，狼疮抗凝物。（1分）
5.肾穿刺活检。（1分）
6.头颅MRI。（1分）
五、治疗原则（4分）
1.宣教：休息，避免日光照射和染发等。（0.5分）
2.大剂量糖皮质激素治疗。（1.5分）
3.联合使用免疫抑制剂如环磷酰胺。（1.5分）
4.对症处理。（0.5分）
病历摘要
男性，58岁。双手关节肿痛3年，加重2个月。
患者3年前开始无明显诱因出现双手掌指关节肿痛，伴晨僵，晨僵超过1小时。服中药（具体不详）治疗，疼痛无缓解，病变逐渐累及双手指间关节和双腕关节。2个月前开始上述受累关节肿痛加重，双手活动明显受限。无口干、眼干、皮疹、脱发、光过敏、发热和消瘦。发病以来，大、小便及睡眠均正常。既往体健，无手术、外伤史，否认传染病接触史。已婚。无遗传病家族史。
查体：T36℃，P70次/分，R18次/分，BP/80mmHg。神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手第二、三掌指关节肿胀、压痛，双腕关节肿胀，活动受限，双膝关节浮髌试验阴性、“4”字试验阴性，双侧髋关节活动正常，无压痛。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7.5×/L，Plt×/L。粪常规（-）。尿蛋白（-）。RFIU/ml，ESR50mm/h，CRP16mg/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.类风湿关节炎。（4分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.类风湿关节炎
（1）中年女性，慢性起病。（1分）
（2）多关节肿痛，对称性关节炎。晨僵持续1小时，双手近端指间关节肿胀，双手指轻度尺偏畸形。（2分）
（3）血清RF（+）。（1分）
（4）手关节X线片示双手近端指间关节间隙变窄。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.系统性红斑狼疮。（2分）
2.强直性脊柱炎。（1分）
3.骨关节炎。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.抗CCP抗体，HLA－B27。（2分）
2.ANA，抗ENA抗体。（2分）
3.血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力测定。（1分）
五、治疗原则（4分）
1.非甾体抗炎药治疗。（1分）
2.改善病情抗风湿药治疗。（2分）
3.必要时糖皮质激素及生物制剂治疗。（1分）
第一站：临床思维能力
病例分析第十节风湿免疫性疾病01考点归纳1.系统性红斑狼疮诊断：
骨关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+肾功能受损+ANA阳性＝系统性红斑狼疮。
2.类风湿关节炎（助理不考）诊断：
中老年+对称性小关节肿痛+晨僵+类风湿因子（RF）阳性＝类风湿性关节炎。
注：骨关节肿痛（单发）+大关节（膝、踝、肩、肘）＝风湿性关节炎。
02习题练习病历摘要
女性，40岁。发热半年，双下肢水肿2周。
患者半年来无明显诱因出现发热，发热以下午明显，体温最高38℃，伴反复口腔溃疡，无咽痛、咳嗽、咳痰，无寒战，无面部红斑、脱发、光过敏、口眼干及肢端遇冷变白、变紫，未就诊。2周前出现双下肢水肿，自觉手指关节疼痛，无心悸、气短，无明显尿量改变。发病以来，精神和食欲欠佳，大便正常，未测体重。既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病病史，否认传染病接触史，无手术、外伤史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T37.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/65mmHg。营养中等，神志清楚，慢性病容。浅表淋巴结未触及肿大。舌尖及边缘可见多个圆形溃疡，直径最大10mm。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双手第二、三近端指间关节压痛，轻度肿胀，无畸形及发红。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.1×2/L，WBC3.2×/L，N0.69，Plt85×/L。ANA1∶均质型，抗dsDNA抗体70IU/ml，血白蛋白30g/L，尿蛋白（++）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.系统性红斑狼疮。（2分）
2.狼疮性肾炎。（1分）
3.免疫性全血细胞减少。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.育龄女性，发热、反复多发口腔溃疡。（1分）
2.关节压痛及肿胀。（1分）
3.肾脏受累：双下肢水肿，尿蛋白（++）。（1分）
4.造血系统受累：血常规提示全血细胞减少。（1分）
5.ANA阳性，抗dsDNA抗体阳性。（1分）
三、鉴别诊断（3分）
1.抗磷脂综合征。（1分）
2.类风湿关节炎。（1分）
3.肾小球肾炎。（0.5分）
4.白塞病。（0.5分）
四、进一步检查（6分）
1.尿沉渣镜检及24小时尿蛋白定量。（1分）
2.血沉、CRP、类风湿因子、抗CCP抗体。（1分）
3.抗ENA抗体，C3、C4。（1分）
4.抗心磷脂抗体，抗β2－糖蛋白1抗体，狼疮抗凝物。（1分）
5.肾穿刺活检。（1分）
6.头颅MRI。（1分）
五、治疗原则（4分）
1.宣教：休息，避免日光照射和染发等。（0.5分）
2.大剂量糖皮质激素治疗。（1.5分）
3.联合使用免疫抑制剂如环磷酰胺。（1.5分）
4.对症处理。（0.5分）
病历摘要
男性，58岁。双手关节肿痛3年，加重2个月。
患者3年前开始无明显诱因出现双手掌指关节肿痛，伴晨僵，晨僵超过1小时。服中药（具体不详）治疗，疼痛无缓解，病变逐渐累及双手指间关节和双腕关节。2个月前开始上述受累关节肿痛加重，双手活动明显受限。无口干、眼干、皮疹、脱发、光过敏、发热和消瘦。发病以来，大、小便及睡眠均正常。既往体健，无手术、外伤史，否认传染病接触史。已婚。无遗传病家族史。
查体：T36℃，P70次/分，R18次/分，BP/80mmHg。神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手第二、三掌指关节肿胀、压痛，双腕关节肿胀，活动受限，双膝关节浮髌试验阴性、“4”字试验阴性，双侧髋关节活动正常，无压痛。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7.5×/L，Plt×/L。粪常规（-）。尿蛋白（-）。RFIU/ml，ESR50mm/h，CRP16mg/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.类风湿关节炎。（4分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.类风湿关节炎
（1）中年女性，慢性起病。（1分）
（2）多关节肿痛，对称性关节炎。晨僵持续1小时，双手近端指间关节肿胀，双手指轻度尺偏畸形。（2分）
（3）血清RF（+）。（1分）
（4）手关节X线片示双手近端指间关节间隙变窄。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.系统性红斑狼疮。（2分）
2.强直性脊柱炎。（1分）
3.骨关节炎。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.抗CCP抗体，HLA－B27。（2分）
2.ANA，抗ENA抗体。（2分）
3.血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力测定。（1分）
五、治疗原则（4分）
1.非甾体抗炎药治疗。（1分）
2.改善病情抗风湿药治疗。（2分）
3.必要时糖皮质激素及生物制剂治疗。（1分）
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